初診予約キャンセル

※本入力フォームは初診患者さま専用です。再診患者さまはご利用いただけません。

予約のキャンセルを希望される場合は、下記項目をご入力の上、送信してください。
※ネットから予約された方は、予約時に受信されたメール内のリンクからキャンセル手続きを行なっていただけると助かります。メールが見つからないなどの場合は、ご遠慮なく下記フォームをお使いください。

※入力内容の確認画面はございませんので、入力内容にお間違いが無いか今一度ご確認いただき、送信してください。